FORMULAIRE DE DEMANDE DE CONSULTATION

(Nom, Tel. Domicile et Courriel requis)

     
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Préférence de consultation (Cochez une réponse):
    Consultation avec le Docteur Fanous $100 CAN
     (remboursable si un traitement est réalisé)
Consultation gratuite avec Coordinatrice
     
Préférence de consultation (cochez une réponse):
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